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Terça Feira, 22 de Julho de 2014 | ISSN 1980-4288


Plano de saúde tem dever de arcar com despesas de material cirúrgico

Autora relata que foi diagnosticada com tumor hepático e colelitíase, cálculos na vesícula

Fonte | TJDFT - Segunda Feira, 14 de Novembro de 2011





A 1ª Turma Cível do TJDFT, em grau de recurso, manteve decisão do juiz da 10ª Vara Cível de Brasília para que a Unimed arque com os valores referentes a material cirúrgico de procedimento realizado por uma beneficiária do plano de saúde. De acordo com a decisão colegiada, o plano tem dever de arcar com despesas dessa natureza.


A autora relata que foi diagnosticada com tumor hepático e colelitíase (cálculos na vesícula). O médico responsável pela cirurgia indicou a utilização do material eletrodo ligasure, laparoscópico de 10 mm, o que indeferido pela Unimed. A Administradora do plano informou autorizar para o procedimento apenas o uso de um Trocater.


Inconformada a segurada ajuizou ação, com pedido liminar, requerendo que a ré fosse impelida a arcar com a cirurgia indicada e com o custo do processo. O juiz da Décima Vara Cível concedeu a liminar para realização da cirurgia e confirmou, posteriormente, o mérito do pedido.


A Unimed recorreu da condenação argumentando, em preliminar, que a autora não tem legitimidade para pleitear o direito já que não é titular do plano e sim beneficiária. Sobre o mérito do pedido, afirmou que desautorizou o uso do equipamento com base em auditoria médica e por entender que outro material com a mesma qualidade e eficácia poderia ser utilizado no ato cirúrgico. Acrescentou ainda que o uso do material sugerido pelo médico implicaria desobediência do pactuado entre as partes, expondo-a a sanções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) por descumprimento de contrato. Ao final, requereu a improcedência total dos pedidos.


Segundo a relatora do recurso, "a beneficiária direta dos serviços contratados tem legitimidade para compor o pólo ativo da demanda, ainda que o plano de saúde coletivo tenha sido contratado por pessoa jurídica". Em relação ao mérito, a desembargadora esclareceu que a matéria é tema do enunciado 469 do STJ que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde."


Quanto ao argumento da Unimed de que poderia sofre sanção pela ANS caso descumprisse o contrato, a relatora entendeu que a justificativa não merece prosperar. "As questões sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde são reguladas pela Lei nº 9.656/1998, a qual, em seu artigo 12, inciso II, alínea "e", estatui que, quando o plano contratado incluir internação hospitalar, a prestadora de serviço deve arcar com o fornecimento dos materiais utilizados", afirmou.


A decisão colegiada foi unânime e não cabe mais recurso no âmbito do TJDFT.


Nº do processo: 2009011101811-5



Palavras-chave | plano de saúde, despesas, cobertura, cirurgia

Comentários

comentário JOÃO PAULO DE SOUZA - Administrador e Advogado | 14/11/2011 às 22:18 | Responder a este comentário

Senhores e Senhoras,
A continuar assim, quem deve administrar os Plano de Saúde são os mebros do Poder Judiciário, pois, para eles as suas decisões não custam nada nem para o Plano nem para os seus usuários, que são seus mantenedores.
Em muitíssimos casos que conheço - é bem verdade que é em Santa Catarina -, nenhum usuário de Plano de Saúde se satisfaz com as coberturas contratadas e pelas quais paga a contribuição à Operadora do Plano - seja a UNIMED ou qualquer outra.
Havendo outra a indicação do médico-assistente, principalmente quando se trata de materiais importados, diagnósticos ou tratamentos não cobertos pelo Plano, conforme estipula o Contrato, mas são exigidos pelos médicos, não interessa quanto isso afeta o equilíbrio econômico-financeiro do Plano de Saúde, o paciente insatisfeito com a negativa busca a satisfação no Judiciário - e a recebe, geralmente em tutela de urgência, independentemente do custo. Nenhuma importância dá o Juiz a quem paga ou vai pagar tudo isso, pois são aqueles inscritos no Plano de Saúde que devem pagar, em última instância. Pior, deconsideram o que está contratado, concedem qualquer tratamento aviado pelo médico-assistente, sem observar o que está contratado.

E não venha se dizer que as Operadoras buscam lucro e, por isso, devem assumir o risco por qualquer sobrecusto que a decisão judicial implique, pois o mesmo tratamento é dado pelo Judiciário aos Planos de Saúde operados por pessoas jurídicas sem fins lucrativos, para um grupo de participantes fechado, isto é, de uma empresa ou de uma categoria profissional, cujo custo total do Plano é rateado entre os membros-usuários-mantenedores nele inscritos. Em verdade, todo o custo que ultrapassar o valor das coberturas contratadas deveria ser pago pelo usuário-paciente e não rateado entre a comunidade dos usuários, pois é isso que, afinal, o Juiz concede - um se beneficia com mais do que tem direito e todos pagam o que contratualmente não tinham obrigação de pagar. E tem que ser assim, porque dinheiro não cai do céu, sai do bolso de alguém - que infelizmente não é de nenhum membro do Poder Judiciário.

Creio que os Juízes deveriam ser mais cautelosos e, antes de espalhar decisões em tutelas antecipadas, ouvir mais, ler com mais atenção, sem preconceito, as defesas e os documentos das operadoras de Plano de Saúde, principalmente daquelas que são Entidades sem fins lucrativos, que são obrigadas judicialmente a arcar com custos e despesas que não estão obrigadas contratualmente a arcar.

Ou não vale o contrato? O o contrato só vale para o usuário, quando ele precisa, fazendo com que os demais usuários paguem a conta?
Se a Associação dos Magistrados fosse a Operadora de um Plano de Saúde do pessoal do Judiciário, será que os Juízes autorizariam um tratamento, o pagamento de próteses, de éxames, etc, etc, que não tem cobertura, se soubessem que isso implicaria aumento na sua contribuição para o Plano?

Pelo que sei, Juízes assim não existem aqui, nem mesmo em Berlim, como acreditava o velho moleiro.

João Paulo de Souza
Administrador e Advogado

comentário Eremildo - advogado | 15/11/2011 às 12:54 | Responder a este comentário

Joao, tu e um obtuso e idiota. Se nao sabes sobre o que falar, por que nao te callas?

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