Apelação cível. Ação de reembolso de despesas médico-hospitalares. Plano de saúde.
Aplicação da lei 9.656/1998 aos novos contratos. Oportunização de migração para outro plano. Obrigação satistfeita em conformidade com o contrato.
Fonte | Tribunal de Justiça de Santa Catarina - Terça Feira, 24 de Agosto de 2010
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Tribunal de Justiça de Santa Catarina - TJSC Apelação Cível n. 2010.020168-9, de Balneário Camboriú Relator: Des. Fernando Carioni APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DA LEI N. 9.656/1998 AOS NOVOS CONTRATOS. OPORTUNIZAÇÃO DE MIGRAÇÃO PARA OUTRO PLANO. MINGUA PROBATÓRIA. TRATAMENTO DE URGÊNCIA. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS. VALOR LIMITADO AO DA REDE CONVENIADA. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. OBRIGAÇÃO SATISFEITA EM CONFORMIDADE COM O CONTRATO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. Aplica-se a Lei n. 9.656/1998 aos contratos celebrados anteriormente a sua vigência, quando não possibilitada a migração do consumidor para outro plano atingido pela nova lei. É da Unimed o ônus de provar que ofereceu o novo plano de saúde ao seu associado, seguindo as regras da Lei n. 9.656/1998, mas preferiu ele não optar pela migração, em vista da inversão do ônus da prova aplicada ao caso (art. 6º, VIII, do Codecon). O ressarcimento pelos procedimentos médicos e hospitalares realizados em hospital não conveniado encontram-se limitados à Tabela de Referência da Unimed. Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação Cível n. 2010.020168-9, da comarca de Balneário Camboriú (2ª Vara Cível), em que é apelante Simone Diel, e apelada Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí Açu: ACORDAM, em Terceira Câmara de Direito Civil, por votação unânime, dar parcial provimento ao recurso. Custas legais. RELATÓRIO Simone Diel ajuizou ação ordinária de reembolso de despesas médico-hospitalares contra Unimed Litoral – Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí-Açú, na qual alegou, em síntese, que aderiu ao plano de saúde da demandada e esta descumpriu uma obrigação contratual referente à cobertura assistencial. Afirmou que tramitou na 6ª Vara Cível da comarca de Porto Alegre, a Ação de Cobrança de Despesas Médicas e Hospitalares n. 001/1.05.2304224-1, na qual a ora autora figurou no polo passivo da demanda, e foi condenada a pagar à Associação Hospitalar Moinhos de Vento, o valor de R$ 65.107,70 (sessenta e cinco mil cento e sete reais e setenta centavos). Salientou que o fundamento da mencionada ação foi a internação da filha da autora, no período de 27-7-2004 a 9-8-2004, na CTI-Pediátrica do hospital para tratamento clínico. Mencionou que por ser portadora do plano de saúde da ré, primeiramente, levou sua filha a uma clínica da Unimed na cidade de Canoas/RS, na qual ela permaneceu por aproximadamente 4 horas, e que foi aceito seu plano, já que se tratava de emergência, e após os funcionários da clínica encaminharam a paciente ao Hospital Moinhos de Vento. Expôs que, em meio às explicações dos médicos acerca da gravidade do caso e do risco de vida que a criança sofria, foi surpreendida pelo pessoal da administração com a informação de que a ré não havia autorizado tal procedimento. Argumentou que, com grande receio de que sua filha viesse a óbito, e sem cheques para dar como caução, se viu diante da necessidade de levá-la ao Hospital Moinhos de Vento, no qual lhe disseram que deveria assinar o documento de internação e comprometer-se com uma nota promissória. Asseverou que, no dia da alta hospitalar, assinou mais alguns documentos, acreditando tratar-se da liberação de sua filha. Acrescentou que, em um primeiro momento, a ré autorizou o procedimento e, após, por motivos desconhecidos, passou a negar cobertura ao tratamento. Pugnou pelo deferimento do benefício da gratuidade da justiça; pela devolução do valor de R$ 65.107,70 (sessenta e cinco mil cento e sete reais e setenta centavos), acrescido de correção monetária, juros e multa de 2% (dois por cento) sobre o total do débito; alternativamente, a condenação da ré a custear diretamente com a Associação Hospitalar Moinhos de Vento as despesas médico-hospitalares relativas ao tratamento de sua filha; e pela indenização por danos morais. Juntou documentos (fls. 15-176). Em contestação, a demandada alegou, preliminarmente, a ilegitimidade passiva ad causam, uma vez que o contrato de plano de saúde firmado entre as partes não prevê a cobertura perquirida pela autora; nomeação à autoria ao Estado, visto que a CF é expressa e inquestionável ao determinar que a responsabilidade à assistência à saúde é universal e ilimitada do Estado. No mérito, salientou a prescrição, porquanto o artigo 206, §1º, II, do Código Civil dispõe que prescreve em 1 (um) ano a pretensão do segurado contra o segurador, e quase 3 (três) anos após a ocorrência do fato gerador da obrigação a autora ajuizou a ação de reembolso de despesas médico-hospitalares. Afirmou a preclusão do direito de regresso em face da intempestividade da denunciação da lide requerida pela autora no processo de cobrança que lhe moveu o hospital credor. Mencionou a ausência de cobertura contratual, uma vez que o plano de saúde da autora compreende, tão somente, cobertura no local de abrangência da cooperativa ré. Expôs sobre a legalidade das cláusulas restritivas da cobertura de procedimentos em plano de saúde, visto que, pelo contrato de assistência médico-hospitalar, a ré obriga-se a prestar os serviços dispostos no contrato. Argumentou que o contrato é bilateral, porquanto os princípios da liberdade de contratar e da força que vinculam os contratos devem ser respeitados sob pena de infringir-se, com isso, o equilíbrio contratual e desestabilizar o comércio jurídico. Asseverou que a cobertura do atendimento emergencial não gera nenhuma obrigação à assistência irrestrita. Acrescentou que o hospital credor não é credenciado à rede Unimed. Alegou a inexistência de danos morais, uma vez que a ré em momento algum negou cobertura com o intuito de descumprir o contrato, apenas aplicou as cláusulas contratuais anteriormente assentadas. Salientou que a autora não comprovou o pagamento das despesas oriundas do tratamento, o que impõe a improcedência do pedido de reembolso. Juntou documentos (fls. 207-236). Em réplica, a autora pugnou pela procedência integral dos pedidos feitos na inicial (fls. 241-250). Realizada audiência de conciliação, esta foi infrutífera (fl. 258). Sentenciando o feito, o MM. Juiz Substituto Marcelo Trevisan Tambosi pronunciou-se da seguinte forma: Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados por Simone Diel em face de UNIMED LITORAL Cooperativa de Trabalho Médico da Região da Foz do Rio Itajaí-Açú e Praias, nos termos do art. 269, inciso I, do CPC. Condeno a autora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios os quais arbitro em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), com fulcro no art. 20, §4º, do CPC, observado que a ela foram concedidos os benefícios da Justiça Gratuita (fl. 272). Irresignada com o decisum, a autora apresentou recurso de apelação, no qual suscitou, preliminarmente, o prequestionamento do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor; e aplicabilidade da Lei n. 9.656/1998. No mérito, alegou que as despesas devem ser custeadas, tendo em vista a inexistência de estabelecimento credenciado no local, bem como a urgência da internação. Contrarrazões ao apelo às fls. 302-318. VOTO O conteúdo da postulação há de ser apreciado, porquanto presentes os pressupostos de admissibilidade recursal. Trata-se de apelação cível interposta por Simone Diel porque inconformada com a sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados na ação de reembolso de despesas médico-hospitalares ajuizada contra a Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. A apelante, preliminarmente, prequestionou o art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor, bem como requereu a aplicação da Lei n. 9.656/1998. Assim, centra-se a lide na possibilidade de aplicação da Lei n. 9.656/1998 para o plano de saúde contratado em 1995, data anterior à égide da lei citada, bem como a existência ou não de previsão legal e contratual quanto à negativa de cobertura para internação hospitalar da filha da apelante. Destarte, cumpre analisar, primeiramente, a questão relativa à retroatividade da Lei n. 9.656/1998 aos contratos firmados antes da sua vigência. Não se permite a aplicação retroativa da Lei n. 9.656/1998; todavia, há entendimento de que se não for dada a possibilidade de migração para outro plano atingido pela lei nova, o contrato passa a ser regido por essa, em face da sua renovação anual. Do contrário, possibilitada a modificação e não sendo escolhida pelo consumidor, entende-se que preferiu ficar com o contrato sobre o regime antigo. Colhe-se da jurisprudência: AÇÃO DECLARATÓRIA C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. SEGURO DE REEMBOLSO DE DESPESAS DE ASSISTÊNCIA MÉDICA E/OU HOSPITALAR. PEDIDO DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA. SUCESSIVAS PRORROGAÇÕES. INCIDÊNCIA DA LEI 9.656/98. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 15, 13 E 35. IMPROVIMENTO (TJSC, Ap. Cív. n. 2004.006412-8, rela. Desa. Maria do Rocio Luz Santa Ritta, j. em 27-9-2005). Diante da falta de demonstração da ciência ao autor da possibilidade de migrar de plano, aplicável a nova lei ao seu plano, pois se não foi cientificada da mudança, entende-se que o seu plano está adaptado à nova lei. Aplicável se mostra a lei 9.656/98 ao contrato do autor, firmado em data anterior à edição da lei, devendo ser respeitadas as regras determinadas na lei atual (TJRS, Ap. Cív. n. 71000684662, rela. Desa. Maria José Schmitt Santana, j. em 13-9-2005). Logo, não tendo a Unimed Litoral comunicado à apelante sobre a possibilidade de mudança do plano, o seu contrato (anterior) passa a ser coberto pelas novas regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Por outro lado, compete observar que deve ser invertido o ônus da prova em favor da apelante. Infere-se daí que a Unimed não possibilitou a migração da consumidora para o novo plano, pois não há notícia nos autos sobre tal fato, quanto menos da recusa inequívoca da contratante acerca da não contratação do novo plano. In casu, é flagrante a existência de uma relação de consumo entre apelada e apelante, na qual a primeira figura como fornecedora na modalidade de prestadora de serviços, e a consumidora na condição de destinatária final. Aplicam-se, destarte, as disposições do Código de Defesa do Consumidor. E, por ser aplicável à espécie o Código de Defesa do Consumidor, dispõe o seu art. 6º, VIII, que "são direitos básicos do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência". Sobre o tema, ensina Humberto Theodoro Júnior: A verossimilhança é juízo de probabilidade extraída de material probatório de feitio indiciário, do qual se consegue formar a opinião de ser provavelmente verdadeira a versão do consumidor. Diz o CDC que esse juízo de verossimilhança haverá de ser feito "segundo as regras ordinárias da experiência" (art. 6º, VIII). Deve o raciocínio, portanto, partir de dados concretos que, como indícios, autorizem ser muito provável a veracidade da versão do consumidor. Quanto à hipossuficiência, trata-se de impotência do consumidor, seja de origem econômica seja de outra natureza, para apurar e demonstrar a causa do dano cuja responsabilidade é imputada ao fornecedor. Pressupõe uma situação em que concretamente se estabeleça uma dificuldade muito grande para o consumidor de desincumbir-se de seu natural onus probandi, estando o fornecedor em melhores condições para dilucidar o evento danoso (Direitos do consumidor. 4. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2004. p. 143). Quanto à verossimilhança, infere-se do contexto fático, bem como dos documentos juntados, que a apelante contratou o plano de saúde da apelada (fls. 19-29). Desse modo, é incontestável, também, a presença da hipossuficiência da apelante, seja ela técnica, econômica ou jurídica, em relação à empresa apelada, ainda mais por se tratar de contrato de adesão, cujas cláusulas favorecem insofismavelmente a empresa prestadora de serviços, deixando o consumidor em considerável desigualdade. A respeito, citam-se da jurisprudência desta Corte: I – A lide pendente há de ser analisada sob a luz do Código Consumerista (Lei n. 8.078/1990), aplicando-se o art. 6º, VIII, que permite a inversão do ônus da prova quando for verossímil a alegação do consumidor ou tratar-se de pessoa hipossuficiente (Ap. Cív. n. 2004.013098-8, de Lages, rel. Des. Joel Dias Figueira Junior, j. em 1-6-2009). A inversão do ônus da prova em favor do consumidor faz-se viável por conta da hipossuficiência deste (substanciada por vulnerabilidade fática, técnica ou jurídica), bem como por conta também da verossimilhança das suas alegações, à luz do art. 6º, VIII, do Código de Consumo (Lei n. 8.078/90) (Ap. Cív. n. 2007.058305-5, de Joinville, rel. Des. João Henrique Blasi, j. em 20-5-2009). A verossimilhança das alegações do consumidor, mormente quando lastreadas em elementos de prova constantes nos autos, autorizam a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (Ap. Cív. n. 2003.015746-8, de Joinville, rel. Des. Vitor Ferreira, j. em 30-4-2009). 'Ex vi' do preceituado pelo art. 6º, VII, da Lei Protetiva do Consumidor, a inversão do ônus da prova tem o desiderato de mitigar a desigualdade técnica ou financeira dos contendores, estando essa inversão autorizada sempre que verossímeis forem as aduções do consumidor ou quando for este hipossuficiente (Ap. Cív. n. 2006.008308-8, de Criciúma, rel. Des. Trindade dos Santos, j. em 27-10-2008). AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA. APLICAÇÃO DO ARTIGO 6º, VIII, DO CODECON. HIPOSSUFICIÊNCIA TÉCNICA E VEROSSIMILHANÇA DAS ALEGAÇÕES EXISTENTES. POSSIBILIDADE. DECISÃO MANTIDA. Verificada a hipossuficiência técnica do consumidor frente ao fornecedor, configurando hipótese em que ao último seria consideravelmente mais fácil a produção da prova, justifica-se a inversão do onus probandi, nos termos do artigo 6º, VIII, do Código de Defesa do Consumidor (Ag n. 2005.017313-3, de Concórdia, Des. Jorge Schaefer Martins, j. em 30-3-2006). E, colhem-se, também, os seguintes julgados: A inversão do ônus da prova fica a critério do juiz, conforme apreciação dos aspectos de verossimilhança da alegação do consumidor e de sua hipossuficiência, conceitos intrinsecamente ligados ao conjunto fático-probatório dos autos delineado nas instâncias ordinárias (STJ, AgRg-REsp. n. 851.592/SC, Primeira Turma, rela. Mina. Denise Martins Arruda, j. em 3-2-2009, DJE 26-2-2009). No que concerne à inversão do ônus da prova à luz do CDC, sua autorização é vinculada aos casos de verossimilhança das alegações do consumidor ou de hipossuficiência, que deve ser entendida como dificuldade de produzir a prova necessária nos autos, devendo-se aplicar as regras ordinárias de experiência (TRF 2ª Região, Ap. Cív. n. 2000.51.01.015728-0, Sétima Turma Especializada, rel. Des. Fed. Sérgio Schwaitzer, DJU 12-1-2009, p. 146). A relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, devendo a controvérsia ser solucionada à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme arts. 2º, 3º e 22. Outrossim, tendo em vista a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência do consumidor, impende a inversão do ônus da prova, nos termos do art. 6º, inciso VIII do CDC, o que enseja à recorrente provar o fato alegado como justificativa para o ato ilícito que lhe é imputado (TJBA, Rec. n. 132071-8/2007-1, Segunda Turma Recursal, rel. Juiz Moacir Reis Fernandes Filho, DJBA 5-3-2009). Assim, verificada a verossimilhança das alegações, bem como a hipossuficiência da apelante, deve prevalecer a inversão do ônus da prova. Não bastasse as questões acima tratadas, poder-se-ia arguir, independente da aplicação da Lei n. 9.656/1998, que o Código de Defesa do Consumidor, segundo regra insculpida no artigo 51, inciso IV, considera nula as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações desiguais e eivadas de má-fé, conforme abaixo será demonstrado. Ora, não merece prosperar a tese ventilada pela Unimed no que se refere à legalidade da cláusula que limita a cobertura de abrangência dos seus serviços. Cumpre salientar que o contrato firmado pelas partes é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, matéria pacificada tanto na doutrina quanto na jurisprudência. Assim sendo, o contrato firmado pelas partes para prestação de serviços médicos, ou, apenas, “plano de saúde” (forma como é comumente chamado), é de adesão; impede, portanto, o consumidor de alterar significativamente o seu conteúdo. Feitos os devidos esclarecimentos, tem-se que a cláusula do contrato que a apelante diz ser legal é aquela que dispõe o seguinte: CLÁUSULA I – LOCAL DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS – 1.1. Os serviços contratados serão prestados pela Unimed Litoral exclusivamente, através de seus médicos cooperados e rede própria ou contratada, em todos os municípios onde ela exerça ou venha a exercer atividade. 1.2. Sendo os serviços prestados por cooperativa que não a ora contratada, porventura existente onde esteja o usuário, não são assegurados os direitos desse contrato. 1.3. As despesas de transporte, sendo esse necessário à obtenção dos serviços contratados, serão pagas pelo contratante e não serão adiantadas ou reembolsadas, em nenhuma hipótese, pela Unimed litoraL (fl. 19). As cláusulas dessa natureza importam em limitação de direito e, como tal, para que não sejam abusivas, não só devem estar destacadas no contrato mas também devidamente esclarecidas no ato da contratação. Assim não se procedendo, são consideradas abusivas e, por consequência, nulas de pleno direito, consoante estabelece o inciso IV do art. 51 do CDC. É abusiva a cláusula que coloca o consumidor em acentuada desvantagem quanto ao fornecedor, conforme lição de Ada Pellegrin Grinover: Cláusula abusiva é aquela que é notoriamente desfavorável à parte mais fraca da relação contratual, que, no caso de nossa análise, é o consumidor, por expressa definição do art. 4º, n. I, do CDC. A existência de cláusula abusiva no contrato de consumo torna inválida a relação contratual pela quebra do equilíbrio entre as partes, pois normalmente se verifica nos contratos de adesão, nos quais o estipulante se outorga todas as vantagens em detrimento do aderente, de quem são retiradas as vantagens e a quem são carreados todos os ônus derivados do contrato (Código brasileiro de defesa do consumidor: comentado pelos autores do anteprojeto. 7. ed. Rio de Janeiro: Forense, 2001. p. 501). Acerca do assunto, esta Corte já decidiu: CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. Tratando-se de relação de consumo, o art. 6º do CDC determina como direito básico do consumidor a informação clara e adequada sobre o serviço ofertado, com sua correta e devida especificação acerca da quantidade, características, composição, qualidade e preço, bem como sobre os riscos, sob pena de não obrigarem os consumidores se não lhes for dada a oportunidade de tomar prévio conhecimento de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão do seu sentido (CDC, art. 46) (Ap. Cív. n. 2007.047469-1, da Capital, rel. Des. Carlos Prudêncio, j. em 17-11-2009). No caso dos autos, a filha da apelante precisou ser internada, no período entre 24-7-2004 a 9-8-2004, na CTI-Pediátrica do Hospital Moinhos de Vento para tratamento clínico, e o seu plano de saúde não cobriu a internação, sob a justificativa de que o contrato firmado pelas partes apresentava uma cláusula que limitava a cobertura no local de abrangência da Unimed. Pois bem, analisando-se o contrato, percebe-se que a questão deve ser analisada sob a óptica da Lei n. 9.656/1998, como já mencionado anteriormente. A presente espécie cuida de "Plano de Saúde Unimed Litoral Empresarial Módulo Básico" datado de 1º-8-1995. Como já tratado anteriormente, não há nos autos nenhum expediente apto a comprovar que a UNIMED esmerou-se - seja perante a estipulante, sejam em relação à apelante - em adequar aquelas antigas disposições ao disposto na lei que rege atualmente os planos de saúde. A Lei n. 9.656/1998, ao tratar dos planos privados de assistência à saúde, assim dispõe em seus artigos 1º, I, 12, VI e 35-C: Art. 1o Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; ../MPV/2177-44.htm [...] Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; [...] Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: ../_Ato2007-2010/2009/Lei/L11935.htm I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; No caso dos autos, a urgência na internação da filha da apelante era manifesta, de forma que é caso de afastar os rigores do contratado para, diante da especificidade do caso, impor a obrigação da apelada a reembolsar as despesas médico-hospitalares, até porque aplicável a Lei n. 9.656/1998, a qual ampliou a cobertura dos planos de saúde. Além disso, é oportuno dizer que a contratante busca na celebração do contrato de saúde uma garantia de que durante o tempo em que este estiver vigendo estará ela protegida. E mais, no presente caso, esperava a autora um atendimento decente, podendo usufruir do seu plano sem restrições. Ou seja, ao contrário do que a apelada alegou, um dos motivos de quem contrata plano de saúde é justamente não precisar utilizar-se de atendimento médico fornecido pelo Estado. E, no caso em epígrafe, o grave estado de saúde da filha da apelante ficou demonstrado, porquanto apresentou princípio de pneumonia e derrame na pleura. Consequentemente, fica comprovado que a negativa da apelada não encontra amparo na Lei n. 9.656/1998. Nesse sentido: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS FIRMADO ENTRE ASSOCIAÇÃO DE PROFESSORES (APUFSC) E COOPERATIVA MÉDICA (UNIMED). DEMANDA AJUIZADA POR BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE. ILEGITIMIDADE ATIVA AD CAUSAM AFASTADA. JULGAMENTO ANTECIPADO. CERCEAMENTO DE DEFESA INEXISTENTE. [...] NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO CARDIOLÓGICO. AUTOR INFANTE PORTADOR DE CARDIOPATIA GRAVE, QUE NECESSITOU REALIZAR CIRURGIA EM HOSPITAL ESPECIALIZADO DE ALTO CUSTO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DA UNIMED. INADMISSIBILIDADE. PLANO DE COBERTURA NACIONAL. PACIENTE QUE SOMENTE PROCUROU ATENDIMENTO ESPECIALIZADO EM OUTRA CIDADE, DEVIDO À URGÊNCIA DO CASO. RISCO DE MORTE. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTELIGÊNCIA DO ART. 12, VI, DA LEI N.º 9.656/98 (LEI DOS PLANOS DE SAÚDE) QUE GARANTE AOS SEGURADOS O REEMBOLSO DAS DESPESAS DECORRENTES DE TRATAMENTOS EMERGENCIAIS. DEVER DE RESSARCIMENTO INARREDÁVEL. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO (Ap. Cív. n. 2004.002391-0, da Capital, rel. Des.Subst. Carlos Adilson Silva, j. em 30-7-2009). Desse modo, a Unimed Litoral Cooperativa de Trabalho Médico deve ser condenada ao ressarcimento das despesas médico-hospitalares realizadas no Hospital Moinhos de Vento. Elucida-se que a Lei n. 9.565/1998, dispõe que, nesses casos, a restituição dos valores despendidos pelo beneficiário com tratamento de saúde em serviço não credenciado ocorre dentro do limite das obrigações contratuais. Em situações análogas, já decidiu este Tribunal: Caracterizado o estado de urgência no atendimento médico hospitalar, é devido o reembolso dos valores gastos pelo consumidor, mesmo que atendido em nosocômio não conveniado. [...] Havendo cláusula destacada no contrato de plano de saúde, afastando reembolso integral de procedimentos médicos e hospitalares realizados em hospital não conveniado, o pagamento deve ser limitado à Tabela de Referência da Unimed (Ap. Cív. n. 2009.026240-1, da Capital, rel. Des. Monteiro Rocha, j. em 2-7-2009). A teor do art. 12, VI, da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora do plano de saúde, esta terá que ressarcir o beneficiário (titular ou dependente), pelas despesas realizadas (Ap. Cív. n. 2008.060499-8, da Capital, rel. Des. Marcus Tulio Sartorato, j. em 11-11-2008). Havendo previsão expressa no contrato de prestação de serviços de plano de saúde possibilitando a internação requisitada por médico não cooperado em caso de situação emergencial, deve o usuário ser reembolsado pelas despesas decorrentes de internação hospitalar negada injustificadamente pelo plano de saúde, sobretudo quando as circunstâncias denotarem o risco de morte do paciente (Ap. Cív. n. 2008.018844-9, de Blumenau, rel. Des. Luiz Carlos Freyesleben, j. em 17-4-2009). APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – PLANO DE SAÚDE – UNIMED – RELAÇÃO DE CONSUMO – INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – DESPESA PAGA PELO CONSUMIDOR – OBRIGATORIEDADE DO RESSARCIMENTO – PREVISÃO LEGAL E CONTRATUAL – LEI 9.656/98 – NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE – INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR – INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC – REEMBOLSO DEVIDO – VALOR DO REEMBOLSO LIMITADO AO CONTRATADO – ART. 12, VI, DA LEI 9.656/98 – SENTENÇA REFORMADA EM PARTE – RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO (Ap. Cív. n. 2005.039482-3, de Joaçaba, rel. Des. Sérgio Izidoro Heil, j. em 13-2-2007). Desse modo, o reembolso deverá ser limitado à Tabela de Referência da Unimed. DECISÃO Nos termos do voto do Relator, dá-se parcial provimento ao recurso para determinar que a Unimed Litoral reembolse as despesas médico-hospitalares realizadas pela apelante; todavia, o ressarcimento deverá ser limitado à Tabela de Referência da Unimed. Condena-se a apelada a arcar com as custas processuais e a verba honorária no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 20, §3º, do CPC). Participaram do julgamento, realizado no dia 4 de maio de 2010, com votos vencedores, os Exmos. Srs. Des. Marcus Tulio Sartorato e Maria do Rocio Luz Santa Ritta. Florianópolis, 12 de maio de 2010. Fernando Carioni PRESIDENTE E RELATOR
Palavras-chave | reembolso despesas médico-hospitalares, plano de saúde, consumidor, tratamento urgente
